심리상담신청서 울산청년성장카페
인적 사항	성 명		성 별	□남 □여	생년월일	년 월 일 (만 세)
	연락처	핸드폰_____________________ 집_______________________ 이메일______________________
	주 소
상담 신청	상담을 신청하게 된 동기는 무엇입니까? □자진 □친구, 선후배 권유 □교수 권유 □안내문, 홈페이지 □기타(_____________________) 2. 다음 중 어느 부분에 대하여 상담 받기를 원하십니까? □학교생활 적응 □정서적 문제 : 우울, 불안, 공포 등 □학업 및 진로 □성격 및 적응 □대인관계 □행동 및 습관 : 불면, 주의집중 곤란 등 □가족관계 □이성관계 및 성 관련 □자살사고 및 행동 □자해행동 □기타(_________________________________________________________)
	3. 어떤 선생님께 상담 받기를 원하십니까? _______________ 선생님
	4. 겪고있는 어려움이나, 심리적 증상에 대해서 구체적으로 기술해 주십시오.
	5. 상담을 통해 도움 받고 싶은 점을 구체적으로 기술해 주십시오.

홍익대학교  학생상담센터

상담

신청

6. 이전에 상담 또는 심리치료를 받은 적이 있습니까? □예  □아니오

받은 적이 있다면, 언제(일시, 기간 등)_______________________________________________________

,어디서(상담자 또는 기관명)________________________________________________                      .왜(어떤 문제로)___________________________________________________________

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7. 이전에 심리검사를 받은 적이 있습니까? □예  □아니오

받은 적이 있다면, 언제(일시)________________________어떤 검사(검사명)_______________________

,어디서(상담자 또는 기관명)________________________________________________                      .왜(어떤 문제로)___________________________________________________________

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8. 가족사항을 적어주십시오.

관계	연령	학력	직업	친밀도(낮음 1-2-3-4-5 높음)

9. 상담이 가능한 시간을 모두 표시해 주십시오.

※ 가능한 시간이 많을수록 상담사 배정이 빠르게 이루어집니다(평균 약 4~5주 소요)

※ 예약 날 당일 변경 혹은 당일 취소가 발생할 경우 검사 및 상담이 취소될 수 있으니 유의해주세요.

※ 예약을 위해 연락하였음에도 일정 기간 부재중이거나 전화 회신이 별도로 없는 경우 신청은 취소됩니다.

	월	화	수	목	금	비고
10~11시
11~12시
12~1시
1~2시
2~3시
3~4시
4~5시

울산경제일자리진흥원